miejsce na fotografię

WYŻSZA SZKOŁA HUMANISTYCZNO-PRZYRODNICZA
STUDIUM GENERALE SANDOMIRIENSE
w Sandomierzu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA STUDIA II STOPNIA 
na kierunku ADMINISTRACJA –system niestacjonarny

DANE O KANDYDACIE

1.	Nazwisko  ……………………………………………….………….
2.	Imiona ……………………………………………………………..….
3.	Nazwisko rodowe ……………………………………………….
4.	Obywatelstwo ……………………………………………………. 
5.	Data i miejsce urodzenia    |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|  w ………………………………………...…
6.	Imiona rodziców:  ojca …………….…………………...……..……  matki ……………..……………….…..………..
7.	PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|                   Płeć  |__| Kobieta |__| Mężczyzna*)
8.	Dotyczy tylko cudzoziemców:  
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość …………………………………………….……. 
Państwo wydania …………………………………...….., Państwo urodzenia …………………………………….. Karta Polaka : |__| posiadam |__| nie posiadam*)
9.	Adres zamieszkania: 
ulica/nr domu/nr mieszkania …………………………………………………………………...………..……………… miejscowość…………………………………………………..………..………              |    | miasto     |    | wieś *)      kod pocztowy   |__|__| - |__|__|__|    poczta …………………………………………..….……… 
woj …………………………………………..….………
10.	Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania):
ulica/nr domu/nr mieszkania …………………………………………………………………...………..……………… miejscowość…………………………………………………..………..………              |    | miasto     |    | wieś *)      kod pocztowy   |__|__| - |__|__|__|    poczta …………………………………………..….……… 
woj …………………………………………..….………
11.	Telefon kontaktowy  ……………………………………….
12.	Adres e-mail  ………………………………………………….

DO PODANIA DOŁĄCZAM:

•	Kserokopia dyplomu ukończenia studiów I  lub II stopnia (oryginał do wglądu)
	nr ……………………………………….……      z dnia …………………….……………………  
	instytucja wystawiająca   ……………………………………………..…………….…………………….…………………… 	w……………………………………………………………..…………………
•	jedną fotografie o wymiarze 35 x 45 mm 
•	fotografia w wersji cyfrowej (Zdjęcie w postaci elektronicznej powinno mieć rozmiary co najmniej 250 x 350 pikseli)

Potwierdzam prawdziwość powyższych danych – pod groźbą odpowiedzialności karnej
(zgodnie z art. 233, 272 Kodeksu Karnego) własnoręcznym podpisem.

Zobowiązuje się w trakcie studiów do aktualizacji wyżej podanych danych w formie pisemnej.

Sandomierz, dnia……………………………….                                           …………………………………………………………
	  (czytelny podpis kandydata)

OŚWIADCZENIE KANDYDATAO WYRAŻENIU ZGODY NAPRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma (y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w systemie Internetowej Rejestracji Kandydatów dla celów prowadzonej przez Wyższą Szkołę Humanistyczno – Przyrodniczą (ul. Adama Mickiewicza 9, 27-600 Sandomierz) rekrutacji.
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez Wyższą Szkołę Humanistyczno – Przyrodniczą
(ul. Adama Mickiewicza 9, 27-600 Sandomierz) informacji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności za pośrednictwem poczty elektronicznej, w tym celu udostępniam swój numer telefonu oraz adres poczty elektronicznej w celu realizacji procesu rekrutacji.
Zostałem/zostałam poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz że mam prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, a wycofanie zgody nie wpływa na zgodność 
z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed jej wycofaniem.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania mnie do przyjęcia na studia będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę podjęcia studiów w terminie podanym w harmonogramie.

.................................................                   			                                 ........................................................................         
        (miejscowość, data)                                              			                 (czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)

Klauzula informacyjna w Wyższej Szkoły Humanistyczno – Przyrodniczej 
Studium Generale Sandomiriense  w Sandomierzu

Od dnia 25 maja 2018 r. obowiązuje Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia  27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                                     z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). 

W związku z powyższym informujemy że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wyższa Szkoła Humanistyczno – Przyrodnicza Studium Generale Sandomiriense w Sandomierzu (dalej zwana: WSHP w Sandomierzu),                        ul. Adama Mickiewicza 9/20, 27-600 Sandomierz;
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w WSHP w Sandomierzu możliwy jest pod adresem email: wshp.uczelnia@gmail.com, bądź listownie na adres Administratora;
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu postępowania rekrutacyjnego na studia, studiowania i ewaluacji tego procesu na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, co oznacza, 
że przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z uzasadnionych prawnie interesów realizowanych przez WSHP w Sandomierzu;
4.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz konieczne i niezbędne do realizacji procesu edukacyjnego. Cofnięcie zgody na przetwarzanie i wykorzystanie danych dla potrzeb studiów                  w WSHP w Sandomierzu jest równoznaczne z rezygnacją ze studiów;
5.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania (gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne), usunięcia danych osobowych (prawo do bycia zapomnianym), ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, prawo do przenoszenia danych osobowych, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (w przypadku, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO). Szczegółowe warunki możliwości realizacji ww. praw zawiera rozporządzenie o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zwanego RODO;
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą te podmioty, którym mamy obowiązek przekazywania danych, a także podmioty świadczące na rzecz WSHP w Sandomierzu usługi informatyczne, medyczne, edukacyjno-szkoleniowe, archiwizacyjne i niszczenia dokumentacji, usługi prawne oraz podmioty dostarczające przesyłki pocztowe oraz kurierskie;
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres prowadzenia procesu edukacyjnego, do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w tym czasu archiwizacji danych zgodnie z przepisami prawa, a następnie zostaną usunięte w sposób uniemożliwiający odczyt;
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu, a także nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy, ani do organizacji międzynarodowej;
9.	W przypadku jakichkolwiek pytań czy wątpliwości dotyczących ochrony Pani/Pana danych osobowych w WSHP w Sandomierzu prosimy o kontakt z naszym Inspektorem Ochrony Danych, o którym mowa w ust. 2.

*)  właściwe zaznaczyć